Fatores de risco para hemorragia após disseção da submucosa gástrica

A disseção endoscópica da submucosa (ESD) gástrica é uma terapêutica minimamente invasiva com eficácia provada nas lesões gástricas pré-malignas e malignas em estadio inicial (limitadas à mucosa/submucosa superficial). Contudo, podem ocorrer eventos adversos / complicações associados a esta técnica endoscópica, sendo os mais frequentes a hemorragia pós-procedimento (5-10%) e a perfuração (~1%). A identificação de fatores de risco/predisponentes para a ocorrência de hemorragia é de fundamental importância, uma vez que permite por um lado melhor informar os doentes acerca do seu risco individual da ocorrência desta complicação e por outro permite aos gastrenterologistas tomar eventuais medidas adicionais para prevenir a ocorrência de hemorragia. Além disso, pode ter implicações no tempo de internamento necessário para vigilância da ocorrência desta complicação, que é em regra de 2 dias mas poderá ser prolongado ou encurtado consoante a presença ou ausência de fatores de risco. Vários estudos foram realizados com o objetivo da identificação destes fatores de risco, sendo contudo os resultados controversos e não estando perfeitamente estabelecido quais são estes fatores de risco. O estudo realizado (revisão sistemática e meta-análise) teve como objetivo clarificar este aspeto, ou seja, identificar os fatores que aumentam o risco de hemorragia após ESD gástrica de forma significativa. Clarificou-se que a hemorragia após ESD ocorre em cerca de 5% dos casos e foram identificados fatores clínicos, da lesão e inerentes ao procedimento que aumentam este risco (como por exemplo a toma de fármacos antitrombóticos, a cirrose hepática e a doença renal crónica; o tamanho da lesão superior a 20mm, a localização na pequena curvatura do estômago e a presença de ulceração; o tempo de procedimento mais prolongado e o uso de antagonistas da histamina em vez de inibidores da bomba de protões). Foi também clarificado neste estudo que não existe benefício em realizar endoscopia no dia a seguir ao procedimento para confirmar a ausência de hemorragia. Os resultados deste estudo podem pois ter implicações na prática clínica, permitindo a tomada de medidas adicionais para prevenir hemorragia em casos de alto risco e orientar o tempo de vigilância necessário. Além disso, permite uma melhor transmissão da informação ao doente dado que o risco individual pode ser tido em conta.

Autores e Afiliações:
Diogo Libânio (IPO-Porto), Mariana Costa (Centro Hospitalar Lisboa Central), Pedro Pimentel-Nunes (IPO-Porto), Mário Dinis-Ribeiro (IPO-Porto)

Abstract:
INTRODUÇÃO: A hemorragia pós-procedimento (HPP) é o evento adverso mais frequente da disseção endoscópica da submucosa (ESD) gástrica. Vários estudos tentaram identificar fatores de risco para a sua ocorrência, com resultados controversos. Esta revisão sistemática e meta-análise teve como objetivo identificar fatores de risco para hemorragia associada a ESD gástrica. MÉTODOS: A pesquisa bibliográfica foi realizada em 3 bases de dados eletrónicas. A seleção dos estudos, a extração dos dados e avaliação da qualidade foi realizada independentemente por 2 investigadores. Foram calculados os odds ratio ponderados (OR) para cada fator de risco através do modelo de efeitos aleatórios, tendo a heterogeneidade sido avaliada pela medida I2. RESULTADOS: Foram incluídos 74 artigos. A incidência ponderada de HPP foi de 5.1% (IC 95% 4.5-5.7%). Sexo masculino (OR 1.25), cardiopatia (OR 1.54), medicação antitrombótica (OR 1.63), cirrose (OR 1.76), doença renal crónica (OR 3.38), lesão >20mm (OR 2.70), peça >30mm (OR 2.85), morfologia plana/deprimida (OR 1.43), localização na pequena curvatura (OR 1.74), carcinoma na peça (OR 1.46) e a presença de ulceração (OR 1.64) foram identificados como fatores de risco para HPP, bem como a duração do procedimento >60 minutos (OR 2.05) e o uso de antagonistas dos receptores da histamina em vez de inibidores da bomba de protões (OR 2.13). A idade, hipertensão, a presença de fibrose e a localização no plano longitudinal (terço superior, médio e inferior) não influenciaram o risco de HPP. A realização de endoscopia de second-look não se associou à diminuição do risco de HPP (OR 1.34, IC 95% 0.85-2.12). CONCLUSÕES: Foram identificados os fatores de risco associados a hemorragia pós-ESD gástrica, que podem influenciar a atitude após ESD, nomeadamente no tempo de vigilância intra-hospitalar necessário. A realização rotineira de endoscopia de second-look não se associa a melhores resultados.

Revista: Gastrointestinal Endoscopy

Link: http://www.giejournal.org/article/S0016-5107(16)30279-6/abstract